Svar fra FHI vedrørende vaksiner

Omsider fikk jeg endelig svar fra FHI på følgende spørsmål:

1. Finnes det noen forskning ved vaksinering av immundempende barn/voksne?

2. Finnes det forskning på bivirkninger av vaksinene?

3. Hva inneholder vaksinene?

Jeg spurte også om de hadde lest artikkelen «Sannheten om vaksiner» av Hans K. Gaarder og hva de mente om den.

vaccine

Dette var svarene jeg fikk:

1) Det har vært gjort mye forskning på vaksinasjon av immunsupprimerte personer, og mye forskning pågår.  Det er spesielt  to faktorer man tenker på når det gjelder vaksinasjon av disse. Det ene er at immunsupprimerte kan få en dårligere effekt  av vaksinen enn det immunfriske gjør. Det andre er at levende vaksiner kan føre til sykdom hos sterkt immunsupprimerte og det er i noen tilfeller derfor ikke anbefalt å vaksinere. Mer informasjon finner om dette kan du finne i Vaksinasjonsboka (e-bok):

Vaksinasjon og medfødt eller ervervet immunsvikt

Det må vurderes både om den immunsupprimerte personen har ekstra stort behov for den beskyttelsen en vaksine kan gi, om vaksinen kan skade personen og om vaksinen vil ha effekt hos den spesielle personen. Inaktiverte (ikke-levende) vaksiner innebærer ikke noen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar. Det kan imidlertid være behov for flere doser og/eller høyere dosering, se 2.6.2 Hepatitt B-vaksine. Levende bakterie- eller virusvaksiner kan i uheldige tilfeller gi alvorlig infeksjon hos pasienter med nedsatt immunforsvar og er derfor som hovedregel kontraindisert. I praksis vil sykdommene være farligere enn vaksinen, og det må veies mot risikoen ved vaksinasjon hvis smitterisikoen er stor.

  • MMR-vaksineSiden risikoen for å smittes med meslinger, kusma og røde hunder er liten i Norge, skal pasienter med nedsatt immunforsvar som hovedregel ikke ha MMR. Vaksinasjon av personer i nærmiljøet (søsken) er imidlertid ekstra viktig. Det er aldri registrert smitte av vaksinevirus fra mesling-, kusma- eller rubellavaksinerte til husstandsmedlemmer. Vaksinasjonsbehovet bør revurderes før opphold i land der meslinger er vanligere (deler av Europa, Asia og Afrika).
  • Gulfebervaksine må vurderes hvis pasienten skal reise til et sted der risikoen for smitte er betydelig. I mange fleste tilfeller har pasienten imidlertid behov for et sertifikat om gulfebervaksinasjon for å kunne krysse landegrenser, og bør da heller får en erklæring om at det foreligger medisinsk kontraindikasjon mot gulfebervaksine, se 2.3 Gulfeber.
  • BCG-vaksineanbefales ikke til pasienter med noen form for nedsatt immunforsvar
  • Vaksine mot vannkopper ble primært utprøvd på pasienter (mest barn) under behandling for forskjellige maligne lidelser. Vaksinen kan gis til pasienter som har vært i remisjon i et halvt år og har mulighet for å ta korte opphold i behandlingen, se 2.23.2 Varicellavaksine.
  • Influensavaksine bør hvert år tilbys alle pasienter med legemiddelindusert immunsvikt.

Graden av immunsuppresjon er avgjørende for hvordan pasienten responderer på vaksiner, men responsen varierer også avhengig av årsaken til nedsatt immunforsvar.  Responsen mot difteri-, tetanus- og inaktivert poliovaksine er oftest god. Responsen på influensavaksine, Hib-vaksine, hepatitt B vaksine (spesiell dosering, se 2.3.2 Hepatitt B-vaksine) og pneumokokkvaksine er langt mer usikker og ofte dårlig. I noen tilfelle kan pneumokokk-konjugatvaksine være mer effektiv enn polysakkaridvaksine [11]. En god del kliniske studier har vært gjort med vaksinasjon av hivinfiserte og benmargstransplanterte personer. Hvordan vaksiner virker ved andre ervervede immunsvikttilstander er mindre kjent, og det er svært lite kunnskap om effekt av vaksiner hos personer med medfødte immundefekter [12].

Hivinfeksjon

Hivpositive  personer bør følge vanlig barnevaksinasjonsprogram (unntatt BCG-vaksine) og i tillegg få tilbud om vaksine mot influensa og pneumokokksykdom.Hivpasienter med moderat nedsatt celletall responderer tilfredsstillende på de fleste vaksiner. Det er vist at MMR-vaksine tåles godt, også av personer med symptomer på immunsvikt. Derimot kan meslinger få et meget alvorlig forløp. Det frarådes imidlertid å gi andre levende vaksiner (BCG, gulfeber, peroral tyfoidvaksine, vannkoppevak­sine). Hepatitt B-smitte kan gi meget alvorlig sykdom, og vaksine er derfor viktig for hivpositive som utsettes for smitte.

Benmargstransplantasjon

Mange benmargstransplanterte pasienter har målbare antistoffer mot de vanligste vaksinene (difteri, tetanus, polio) etter transplantasjonen, men antistoffene forsvinner i løpet av måneder til et år. Dette gjelder så vel ved autolog som ved allogen transplantasjon, og uavhengig av giverens vaksinasjonsstatus. Selv om det ennå er målbare antistoffer når pasienten revaksineres, opptrer ingen boosterrespons.

De som har fått benmarg fra annen giver, får livslang immunsupprimerende behandling. Også etter høydose cytostatikabehandling med autolog stamcellestøtte får personen trolig varig svekket immunforsvar, og bør vanligvis frarådes levende vaksiner resten av livet.

Benmargstransplanterte pasienter bør tilbys ny, fullstendig basisvaksinasjon mot difteri, tetanus og poliomyelitt med start et år etter avslutet behandling [13]. Pasientene bør også tilbys pneumokokkvaksine, selv om effekten kan være varierende [14].  Influensavaksine bør tilbys før hver sesong.

Organtransplantasjon

Etter organtransplantasjon forventes livslang immunsupprimerende behandling. Det medfører dårligere immunrespons på vaksiner. Oppdatering av programvaksinene og andre aktuelle vaksiner (f. eks. hepatitt A-, hepatitt B- og  pneumokokkvaksine) bør derfor gjøres før transplantasjon. Varicella-zoster seronegative bør om mulig få varicellavaksine i god tid før transplantasjonen, siden levende vaksiner er kontraindisert etter transplantasjon. Varicellavaksine bør også vurderes for seronegative familiemedlemmer. Pneumokokkvaksine bør tilbys før behandling med immunsupprimerende legemidler startes hvis pasientens tilstand tillater det. Hvis ikke, bør det tilbys mens behandlingen pågår. Vaksinerespons varierer mellom sykdomsgruppene.  Personer med nyresvikt responderer dårlig på vaksiner både før og etter transplantasjon, mens pasienter med leversvikt har bra respons på noen vaksiner.

Leukemi og lymfom

Levende vaksiner som er indisert kan gis under remisjon og minst 3 måneder uten immunsupprimerende behandling. Pasienter under behandling for leukemi har dårligere vaksinerespons enn pasienter som behandles for solide svulster [15].

Andre kreftformer

Kreftpasienter som ikke har fått immunsupprimerende behandling på noen uker, responderer tilfredsstillende på de fleste vaksiner.

 

2)  Det finnes masse forskning på bivirkninger av vaksiner. Alle vaksiner må gjennom grundige effekt- og sikkerhetsvurderinger før legemiddelmyndighetene godkjenner dem for bruk i befolkningen. I Norge er det Statens legemiddelverk som er ansvarlig for godkjenning av alle legemidler, inkludert vaksiner. Vaksiner tilbys friske barn for å forebygge alvorlig sykdom og død. Derfor er kravene til grundige utprøvninger, først og fremst med tanke på sikkerhet, strengere for vaksiner enn for terapeutiske legemidler. Siden vaksiner gis til friske personer, og mange vaksiner tilbys alle barn, aksepteres mindre bivirkninger i forbindelse med vaksiner enn i forbindelse med mange andre legemidler. Før en vaksine godkjennes må det foreligge omfattende dokumentasjon fra studier på dyr og mennesker. Studiene gjennomføres i henhold til internasjonale retningslinjer, og skjer i flere faser (over mange år). Før godkjenning må produsentene også legge frem planer for langtidsoppfølging av effekt og bivirkninger etter markedsføring.

Norske helsemyndigheter har også et overvåkingssystem for mistenkte bivirkninger etter vaksinasjon. Helsepersonell skal sende melding om mistenkte bivirkninger etter vaksinasjon til Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet vurderer hendelsen og registrerer avidentifiserte opplysninger i bivirkningsdatabasen til Statens legemiddelverk. Derfra sendes informasjonen videre til den europeiske bivirkningsdatabasen (Eudra Vigilance), til WHOs bivirkningsdatabaser. Slik deltar Norge i et viktig internasjonalt samarbeid som kontinuerlig pågår for å opprettholde sikker vaksinasjon verden over. Lenke til kapittel om bivirkninger i Vaksinasjonsboka:

·         1.04 Uønskede hendelser etter vaksinasjon

Her står det så mye at jeg skal prøve å komprimere teksten litt.

3) Vaksiner inneholder antigen ( svekkede eller inaktiverte virus eller bakterier) og adjuvans (tilsetningstoffer). Adjuvans er tilsatt for å forsterke dannelsen av antistoffer.I preparatomtalen til de ulike vaksineproduktene er innholdsstoffene på de ulike vaksinene beskrevet. Se lenke for oversikt over vaksinepreparater som er i bruk i Norge og videre lenke til preparatomtalene som ligger tilgjengelig på nettsidene til Statens legemiddelverk:  http://www.fhi.no/tjenester/vaksinedistribusjon/preparater-og-priser . Mer informasjon om hva vaksiner er og hva de inneholder i Vaksinasjonsboka:

Hva er vaksiner?

Vaksiner kan inndeles i 3 hovedgrupper etter de aktive virkestoffene de inneholder:

  • levende, svekkede (attenuerte) bakterier eller virus
  • ikke-levende (inaktiverte) bakterier eller virus
  • subenheter (protein, toksoid, polysakkarid, polysakkaridkonjugat, DNA)

I prinsippet kan vaksiner tilføres på ulike måter: injeksjon, via slimhinner (dråper som svelges, nesedråper/spray o. a.), eller på hel hud. De fleste vaksinene gis som injeksjon.

Levende vaksiner

Levende vaksiner består av virus eller bakterier som er blitt svekket (attenuert) ved  langvarig dyrking i kultur, vanligvis i flere år, slik at de har mistet sin sykdomsfremkallende evne. En levende vaksine kan formere seg i kroppen, og går vanligvis til grunne etter noen få celledelinger. Det er vanligvis nok med én dose injeksjonsvaksine (som MMR-vaksine, gulfebervaksine, BCG). For vaksiner gitt oralt (som oral poliovaksine og oral tyfoidvaksine) trengs flere doser. Levende vaksiner kan føre til livstruende infeksjon for personer med svekket immunforsvar, og er derfor kontraindisert hos disse pasientene. Levende vaksiner er oftest meget ømfintlige for lys og varme. Fordelen med levende vaksiner er at de stimulerer til immunrespons som likner den som kommer ved en naturlig infeksjon, med god antistoffdannelse og god cellulær immunitet.

Inaktiverte (drepte) vaksiner

Ikke-levende vaksiner framstilles ved at virus eller bakterier dyrkes i kultur og deretter drepes (inaktiveres) med varme eller kjemikalier. Denne typen vaksiner formerer seg ikke i kroppen, derfor trengs vanligvis flere doser (f. eks. hepatitt A-vaksine, rabiesvaksine). Inaktiverte vaksiner stimulerer til antistoffdannelse, men ikke alle gir like god cellulær immunitet.

Subenhetvaksiner

I subenhetvaksiner brukes deler av mikroben som vaksine i stedet for hele mikroben. Det kan være et enkelt protein som i hepatitt B-vaksine, eller flere proteiner som i acellulær kikhostevaksine.

Det kan også være polysakkarid (karbohydrat) som i injeksjonsvaksinen mot tyfoidfeber og den 23-valente polysakkaridvaksinen mot pneumokokker. Her er det sukkermolekyler (polysakkarider) fra kapselen til bakterien som benyttes som vaksine. Ulemper med polysakkaridvaksiner er at de virker dårlig hos barn under 2 år, har relativt kortvarig effekt og gir dårlig immunologisk hukommelse.

Konjugatvaksiner er en forbedring av polysakkaridvaksinene. Konjugatvaksiner består av kapselpolysakkarid fra mikroben koblet til et bæreprotein. Disse vaksinene er svært effektive og gir gode immunresponser, også hos barn under 2 år. Hib-vaksine (vaksinen mot Haemophilus influenzae type b) var den første vaksinen på markedet av denne typen. Andre eksempler på konjugatvaksiner er 7-valent pneumokokkonjugatvaksine og meningokokk C-konjugatvaksine.

Toksoidvaksiner er laget av et produkt fra mikroben. Et toksoid er et avgiftet toksinprotein. Difteri- og tetanusvaksinene er toksoidvaksiner. Dette er svært effektive vaksiner.

Vanligvis må det gis flere doser av en subenhetvaksine, og mange subenhetvaksiner må tilsettes adjuvans for å virke godt.

Bruk av adjuvans

Adjuvans er et stoff som tilsettes vaksiner for å gjøre dem mer effektive [2; 3]. Med unntak av de levende vaksinene er mange vaksiner lite immunogene i seg selv. Adjuvans stimulerer det medfødte immunforsvaret og øker både styrke og varighet av den spesifikke immunresponsen til vaksineantigener. Adjuvans kan være med på å ’styre’ immunresponsen enten til mest mulig antistoffproduksjon eller til mer cellemedierte immunresponser, avhengig av hvilken respons som er viktigst for beskyttelse. Ved bruk av adjuvans kan vaksinen ofte gis i færre doser, og den virker ofte bedre hos små barn, eldre og de med nedsatt immunforsvar. De mest brukte adjuvans er aluminiumsalter (aluminiumfosfat eller aluminiumhydroksid). De gir lite bivirkninger, og har inntil nylig vært enerådende adjuvans i vaksiner til humant bruk. Mye av dagens vaksine­forsk­ning har som mål å utvikle bedre adjuvans.

Konserveringsmidler

Noen vaksiner inneholder konserveringsmiddel, ofte fenoksyetanol eller en kvikksølvforbindelse (tiomersal/mertiolat) [4]. I løpet av de senere år er nye vaksiner uten konserveringsmiddel utviklet, og mange av de gamle vaksinene er kommet i ny form uten konserveringsmiddel. Holdbarhetstiden for vaksiner uten konserveringsmiddel er oftest kortere enn ett døgn etter anbrudd. Det har sjelden noen praktisk betydning, siden de fleste vaksinene kommer i éndosepakninger. Ingen av vaksinene i barnevaksinasjonsprogrammet inneholder kvikksølvholdig konserveringsmiddel.

Andre stoffer i vaksiner

Noen vaksiner er tilsatt albumin eller gelatin som stabilisator. Levende virusvaksiner kan inneholde antibiotika. I tillegg kan det finnes spormengder av stoffer som har vært brukt i produksjonsprosessen og som deretter er nesten fullstendig fjernet. Dette kan være dyrkningsmediet (en buljong for bakterievaksiner, en cellekultur eller befruktede hønseegg for virusvaksiner, gjær o.a. for genteknologisk framstilte vaksiner) og stoffer som er brukt til inaktivering (tiomersal, fenol). Det er utviklet stadig bedre metoder for rensing. De fleste vaksinene inneholder bare svært små rester av stoffer fra framstillingsprosessen. I sjeldne tilfeller er egg og gelatin vist å kunne gi allergiske reaksjoner [5].

Svar på spørsmål om Gaardner:

Når det gjelder artikkelen du referer til er FHI klar over at denne og tilsvarende artikler eksisterer, men mange av argumentene som presenteres i slike artikler mangler vitenskapelig dokumentasjon.  Det er derfor vanskelig for FHI å forholde seg til slik argumentasjon. Vaksinasjon er et klassisk eksempel på det såkalte forebyggingsparadokset. Barnevaksinasjonsprogrammet er så effektivt at sykdommene som forebygges gjennom vaksinasjon har blitt så sjeldne at de færreste har erfaring med dem. Dette kan føre til at befolkningen mister motivasjon for å la seg vaksinere. Samtidig rettes oppmerksomheten mot mulig risiko ved bruk av vaksiner i stedet for mot sykdommene. Påstander om alvorlige bivirkninger av vaksiner får godt gjennomslag i mediene, og kan bidra til usikkerhet angående vaksinasjon.

Mer informasjon om de ulike vaksinene og sykdommene det vaksineres mot kan du blant annet finne i Vaksinasjonsboka ( e-bok) og på Folkehelseinstituttets nettsider www.fhi.no/vaksine

 

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s